动手术学习：内镜下经三脑室入路治疗颅内脊索瘤

脑部脊索病变（EP）是一种罕闻的良性、错构性打散病变，碰巧推断出尸体解剖中约 0.5%～2%，在影像学薄层显像中约 1.7%。通常闻诸阶梯和桥脑之间的硬膜下及蛛网膜下腔。EP 需与起源类似脊索打散组织的阶梯脊索病变鉴别，常常推断出其尺寸从几毫米到 2 cm 不等。EP 通常无副作用表现，且大多数情况下不需干预，而用到副作用的 EP 则是周围脑部与心肌结构的如此一来参与而引发。

来自柏林杜宾根国立大学皮肤科 Adib 教授采用内镜下经第三腹腔入东路（ETTVA）行手术放射治疗阶梯突起普遍性 EP 的最终情形，文章刊发在近期的 World Neurosurgery 杂志上，一起来学习一下。

病例报告

患者男性，57 岁，左方精品脑部麻痹致复视及下方躯体仿佛异常 2 年。

行 MRI 检验闻阶梯突起延线区尺寸约 10×9×15 mm3的普遍性恶性肿病变（三幅 1），呈圆形 T1 高接收机，T2 高接收机，无游离及增强哮喘，连续性动脉向后，且无阶梯侵袭哮喘。恶性肿病变呈圆形囊状外观，类似十二指肠（CSF），且在阶梯突起左边无游离哮喘，囊内用到三酸甘油酯接收机（T1 高接收机），且增强 MRI 意味著了皮；也囊肿、颅底及转移病变。

三幅 1 轴位和矢状位 T2 相示阶梯突起延线区囊性恶性肿病变（圆点），连续性动脉向后浅蓝

手术步骤

1. 患者行ETTVA手术切除恶性肿病变，脑部导航入东路轨迹三幅示如下（三幅 2）。

三幅 2 经下方腹腔及第三腹腔脑部导航入东路到达桥前池

2. 下方入东路以瞳孔延线为轴，以直视恶性肿病变紧贴连续性动脉，冠状缝前下方套管内镜（三幅 3A）入第三腹腔（三幅 3B）。

3. 选择可转换角度的小儿内镜，通过第三腹腔底时可可避免损害下丘脑和垂体细。

4. 不宜用于 2 微米激光封闭第三腹腔底（三幅 3 B、C），随后封闭 Lillequist 膜。此入东路可模糊不清暴露阶梯突起恶性肿病变。

5. 不宜用于紧贴钳辅助下将恶性肿病变全切（三幅 3 D、E），少量残留囊壁仍紧紧填充在连续性动脉及其下方桥脑小现今、外精品脑部等（三幅 3F）。

三幅 3 内镜下经三腹腔入东路放射治疗脑部脊索病变（EP）。A：下方腹腔脉络丛（CP）和室间孔（FM）。B：不宜用于 2 微米激光打开第三腹腔底（F3V）。C：打开的第三腹腔。D-E：暴露阶梯突起恶性肿病变及连续性动脉（BA）及其桥脑小现今（rap）。F：下方精品脑部（an）

生理结果

生理检验显示该恶性肿病变呈圆形黏液；也背景下散落类肝线粒体（有粘液变黑的空泡线粒体提高）（三幅 4）。线粒体染色线粒体角肽阳性、S-100 肽特征性。组织学检验证实了 EP 的临床。尚未推断出核分裂活动。

三幅 4 透镜下的 EP 照片：空泡线粒体提高

手术结果

术后病人复苏后并无任何取而代之脑部功能阻碍，如此一来返回普通病房，并于术后第 4 日入院。

从尚未监测到外精品脑部麻痹，术后 CT 显像也从尚未异常推断出。术后随访 3 个翌年，病人的复视和下方躯体仿佛异常已恢复正常。术后 6 个翌年随访复查 MRI（与术前对比）（三幅 5），T2 相示 EP 几近全切。

三幅 5 术前和术后颅脑 MRI 对比。上排：术前 T2 相示颅底延线区阶梯左上角圆形高接收机占位性恶性肿病变（圆点所指），连续性动脉向后浅蓝（曲率圆点）。下排：术后 T2 相示 EP 及邻近打散组织几近全切

总结

引发相关副作用的 EP 不宜考虑外科手术放射治疗，而通常最常用的放射治疗方法是经鼻内镜下经蝶入东路及经蝶阶梯入东路，从尚未内镜时经枕下乙状窦入东路手术切除。由于该病例 EP 呈圆形普遍性，作者选用了 ETTVA。

相比于传统的经阶梯入东路，ETTVA 是一个方便的微创入东路，主要不宜用于于良性、普遍性及非心肌性阶梯突起恶性肿病变，且并发症发生率非常高；

当术前怀疑该恶性肿病变与周围心肌、脑部粘连彼此间，或原订术后复发率及死亡率较高时不宜可避免不宜用于该手术入东路。

因此，ETTVA 是一个放射治疗 EP 或其他不具类似特性的阶梯突起恶性肿病变较好的替代性手术入东路。

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编者： 程培训